說明：
| 編號 | 問題 | 注意事項 | 列舉情境說明 |
| 1 | 指導語：請問您今天是民國幾年、幾月、幾日、星期幾? | ＊測試地點之定向感 ＊年、月、日、星期都答對才算正確。 | |
| 2 | 指導語：請問您現在在哪裡? | ＊測試地點之定向感 ＊對所在地有任何的描述都算正確：如、我的家、或正確說出城鎮、機構名稱都算正確。 | |
| 3 | 指導語：現任的總統是誰? | ＊時事題 ＊可依不同場域/情境設計不同之字詞 ＊姓氏正確即可 | ＊如：現任的市長是誰、疫情指揮中心指揮官等 |
| 4 | 指導語：現在我會跟您說五個字詞，請跟我重述一遍並記住這五個字詞，不用按照順序。 | ＊立即記憶：重述五個字詞 ＊可依不同場域/情境設計不同之字詞，並以第一次的回答正確與否給分。 | ＊如：今天來辦理轉帳，跟您借印章、存摺、身分證、健保卡、駕照，請跟我重述一遍 |
| 5 | 從20-3開始算，一直減3下去 | ＊計算能力：減法 | ＊如：今天轉出2萬元，又存入5萬元，存款餘額是增加幾萬元 |
1.以上題目可挑選3題進行詢問，使用者可依所處場合調整，3題中若有2題無法回答，則可提醒親友可至醫院進一步檢查。
2.本問卷用於提高社會大眾對失智症正確認識及友善態度，於不同場域能適時提供失智者相關協助。不作為篩檢、診斷失智之用。
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